[SE] 根本原因

SEA関西の勉強会では、ナンシー・G・レブソン著「セーフウェア」を輪講しています。輪講といっても、誰かが説明して、ディスカッションするネタにしているような感じのものです。

前回の担当場所の中で、「3.4 因果関係への階層的アプローチ」という説がありました。この中でLewyckyの提案する、事故を理解するための3つのレベルをもつモデルがあり、良い議論ができました。

最下位のレベル1は事故発生のメカニズム、つまり事象の連鎖について記述する
レベル2ではレベル1の自称が発生しうる条件、または条件の欠如を列挙する
レベル3はレベル2の条件によってレベル1の事象が発生する原因となる制約、あるいは制約の欠如を列挙する

このレベル3は事故の「根本原因」と呼ばれ、未来の事故の原因にもなりうる弱点です。

- 技術的および物理的条件
- 社会力学と人間の行動
- 管理システム、あるいは組織文化
- 行政上、あるいは社会経済上

の方針や状況、などにおける制約が挙げられます。

これって、なぜなぜ分析と同じですよね。などという議論の中で、「4M-4E分析」も話題に出ました。

知らない言葉でしたので、ひとまずメモっておきます。