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安全側に倒す - エスカレーター事故に思う -

システムを設計する際の重要な概念に「安全側に倒す」というのがあります。システムに予想外の事象が発生しても、システムダウンなど重大な問題につながらないようにすることです。

簡単に言ってしまうとエラー系の処理をきちんと設計することですが、そもそも実現しなければいけないことは何かをしっかり考えて抜けがないように、と言うところがポイントではないかと思います。卑近な例で言うと、ループ処理ならきちんとループが終了するように、演算誤差を考慮してループカウンタの判定を=でなく≦で判定するなどもそれに当たるでしょう。

東京ビッグサイトのエスカレーター事故(リンク先はスラッシュドット・ジャパン)の報道を見ていると、何か釈然としません。基準を満たした設計がされていて、基準以上の人が乗ったので使い方が悪いとのこと。システム設計としては、(1)(逆走など)人命にかかわるような問題が生じないようにブレーキがあった、(2)重量オーバーを検知してブレーキをかける仕組みがあった、という二つの仕組みがあったようです。そして、重量オーバーを検知してブレーキをかけたが、耐えきれずに逆走した。

変ですよね。なんか、メモリ不足を事前に検知する仕組みがあってワーニング(警告)をデータベースに出力できるようになっていたが、ワーニングの出力によってメモリが致命的に不足してシステムがダウンしたような感じです。こんなシステムを作ったらお客さんから怒られますよね「そんな負荷の高い出力は要らないからメモリーを食わないワーニング出力にしろ!」と。笑うに笑えません。そもそもメモリー不足とはどのような状況で、必要なのはどのようなことかを考えて、さらにメモリーを消費しないように設計しないといけません。

このように考えると、エスカレータの設計は間違いなくおかしいですよね。少なくとも上向きに動いていたのだから、きちんと止められないなら警告音を出しでそのまま動けと思ってしまいます。もちろん、ブレーキが耐えられる重量で、停止すればよいのですけどね)。

こんな間の抜けた設計なのに社会的責任を問われないなんて、ある意味うらやましくもあります。ソフトウェアの仕様を決める際に何でも入れすぎなのがいけないのかもしれません。でも、「XXレコードを超える検索はシステムがダウンします」なんて仕様は書けません。ソフトウェアの柔軟性が自らの首を絞めているのでしょうね。

結局、システムを設計するなら、機能を実現するだけでなく、予想外の事象が発生してもシステムが危機的な状況にならないように、安全側に倒す設計をして、身を守るしかないのでしょう。

白い犬のお父さんボイスキーホルダー

Inu 私の周辺でもiPhoneを買う人が増えてきました。iPhoneも魅力的ですが、私の子どもにとっては「お父さんってしゃべるんだー!ストラップ2」の方がもっと魅力的なようです。

しかし、Yahoo!オークションで調べてみると5,000円ほどします。親バカな私でも、これは買えません。そこで、見つけたのが「白い犬のお父さんボイスキーホルダー」です。写真にあるように少し小さいですが、鼻を押すとしゃべります(大きい方はmjhさんの本物)。某社の犬のような言葉を発するのですが、声は別物です。値段も609円+送料、電池交換可能なので、それなりに楽しめますが、現在は売り切れのようです。

遠視と老眼がやってきた!

長年、眼精疲労に苦しんでいました。職業柄、コンピュータの画面を見ることが多いので仕方がないのかと持っていました。しかし最近、携帯電話の細かい画面を見た際の眼精疲労が激しく、ついに老眼まで来たようです。

他の原因があるといけないので眼科医に行くと、「眼鏡をかけた方が良いぐらいの遠視ですよ」とのこと。今まで眼鏡なしでやってこられたからと、パソコン向けに60cmの距離で処方箋を作っていただきました。

試しにそれらしい度数の老眼鏡を百円均一ショップで買ってみると、確かにパソコンを見るときは楽になりましたが、今度は電車の中や商店街で疲れを感じるようになりました。たぶん、これまで緊張の連続で気づかなかったのでしょうね。

ということで、遠視用と老眼用の二つの眼鏡を作りました。メガネ屋さんでは、遠近両用を勧められたのですが、図を描くときにひずむと困るのと、短時間だと遠視用でも大丈夫なこと、なによりレンズの小さい眼鏡だと追加料金が高かったのでそういうことにしました。

既製品の眼鏡は瞳の間隔が固定だったり、左右が均等の度数になっている、球面レンズなので歪んでいるなど、長期利用はあまりお勧めできません。しかし、どんな感じかを知るには役に立ちました(ひとつ105円ですしね)。

ちなみに老眼とは、加齢によって水晶体の弾力性がなくなって、近くでピントがあわなくなる状態です。20歳ぐらいから老眼は始まるようですが、30cmぐらいの文字が読めなくなるのが40~50歳なので、それぐらいの年齢で老眼鏡が必要になるようです。私の場合は頑張れば近くでも見えるのですが、仕事がら眼精疲労には勝てませんでした。

一方の遠視というのは、遠くを見ている際もピントを調整しないといけない状態です。いつもピント調整をしているので、眼精疲労が激しくなるようです。Wikipediaによると、

俗に「遠視になった」といわれる現象は、ほとんどの場合、若いころは自覚しなかった軽度の遠視が調整力の低下により自覚されるようになったものである。

ということで、こちらも加齢によって発覚したようです。寄る年波には勝てないとは、こんなことを言うのでしょうね。

Sakaba2 遠視を調べているときに知りましたが、集中力のない子供の中には遠視の子供もいるようです。頑張って勉強しようと思っても、目が疲れるので知らず知らずのうちに避けるようです。私も子供のころに気づいていれば、もう少し成績が良かったかもしれません。子どもへの言い訳がひとつ増えました:-)。

OJTは人体実験 - 池上先生@SS2008 -

SS2008のキーノートスピーチの二人目は獨協医科大学の池上敬一先生でした。池上先生は越谷病院の救命救急センターに勤務されています。

講演は「『21世紀の医療者養成』-In-Situ インストラクションの重要性-」と題して、池上先生が取り組んでおられるシミュレーションを活用した救急医療専門家の養成について、お話しされました。

まず初めにボンバルディア機の胴体着陸について、その驚きを語られました。誰一人としてけが人を出さなかった見事な胴体着陸に、パイロットはいつもの練習通りにできた、と答えたそうです。胴体着陸という滅多に経験できない事象に対して、航空業界はシミュレータで十分な経験を積ませていたのです。

救急医療の世界では、もともとOJT(On the Job Training)が中心で、「See One, Do One, Teach One」と言って、先輩を見たら、次はやってみるという患者を練習台にする方法がとられていました。職人的な「背中が教材」方式で、ランダムな指導と主観的評価に基づく教育が行われてきました。

しかし、人は誰でも間違いを犯すので、医療過誤による死亡率は交通事故や乳がんより高く、治療によって命が危うくなるという人体実験のような状況だったようです。このような状況では、医師の不安が強すぎて、技術が身につきません。

この反省から、近年はリアルなシミュレータを用いたトレーニングが行われているそうです。教育も体系化され、標準的なタスク遂行能力をもつインストラクターによって、用意された教材を用いて、計画的で偏りのない指導が行われているそうです。

そこでは、偶発的な学習でなく、意図的な学習に焦点をあてたインストラクションが行われます。まず、まるでドラマのERのようなムービーを用いるなど色々な感覚を利用して、ゴールと講義内容を示すなど、事前学習をします。そののちに、何百万円もする人体シミュレータを用いたOff-JT(Off the Job Training)が行われます。

シミュレータでは、実際の現場ではなかなか体験できない失敗を計画的に体験することができます。現場での失敗は大きな問題になりますが、シミュレーションで失敗することが良い学びになります。

そして、OJTでは、褒めることにより成長させるよう努力されます。そして、振り返りをとおしてさらなる発展学習につなげられます(これをどこかのセミナー屋さんでするのではなく、所属する病院、すなわち現場でするので、タイトルに「In-Situ インストラクション」と入っています)。

高価なシミュレータですが、医療過誤の訴訟に比べれば安いもので、失敗することが学びになり、ほかのものに代えがたい学習ができるというお話でした。

このお話はソフトウェア技術者である私にとって、かなりショッキングでした。教育といえば本を読むことやセミナーに参加することで、トレーニングはOJT中心、ということが当たり前だと思っていたからです。

医療過誤と同じように、ソフトウェア開発のトラブルも小さな会社だと潰れてしまうような額になります。それなのに、未だにOJT中心の教育が行われています。確かに近年のプロセス改善ブームによって問題プロジェクトは減ったものの、そこに働く人は心の病を多く抱えています(リンク先はITpro)。最近のWebアンケートでは、「3割が“心の病”、5割が予備軍」というものまであるようです(ITproメール 2008.07.28)。

OJTを人体実験と考えたとき、工数増大という観点から、最初はプロジェクトが人体だと思いました。しかし、心の被害を考えると、プロジェクトのメンバーが人体だったのかもしれません。航空機や救急医療のように、プロジェクトの運営のトレーニングを、体系立てて行わなければならないのかもしれません。

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